Demande d'inscription
Formulaire
Si vous souhaitez vous inscrire, merci de remplir le formulaire d'inscription ci-contre, en prenant soin de compléter les champs obligatoires [marqués par une
*
].
Etape 1
Saisissez vos coordonnées
Nom :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
*
Adresse :
*
Code Postal :
*
Ville :
*
Pays :
*
Email :
*
Téléphone :
*
Mobile :
Etape 2
Informations sur votre médecin
Nom du médecin :
*
Adresse :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Téléphone :
*
Email :
Conformément à la loi du 6/01/1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux informations vous concernant qui peut s'exercer à tout moment.
Etape 3
Détails de votre demande d'inscription
Est ce votre premier séjour dans une Clinique du Souffle
*
:
OUI
NON
Nombre de séjour(s) effectué(s) à La Solane:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nombre de séjour(s) effectué(s) à La Vallonie:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Type de séjour
*
:
Réhabilitation Respiratoire
:
avec sevrage tabagique
avec prise en compte des troubles
respiratoires du sommeil
avec prise en compte des problèmes
de poids
avec pathologie cardiaque
prédominante
Groupe d'activité lors du 1er séjour :
Souhaitez-vous
*
:
- une hospitalisation complète ?
- une hospitalisation ambulatoire ?
( prise en charge uniquement de 9h à 12h et de 14h à 18h )
À quelle période souhaiteriez-vous commencer votre séjour ?
*
( Date sous la forme : jj/mm/aaaa )
Voici les paramètres impératifs pour vous délivrer une date définitive d'entrée :
1. nous tiendrons compte de vos désidératas suivant nos disponibilités,
2. l'avis de nos médecins après analyse de votre fiche médicale,
3. l'obtention de la prise en charge de séjour délivrée par le médecin conseil de votre caisse primaire d'assurance maladie,
4. si la date que vous avez choisie s'avérait indisponible, nous vous proposerons des dates alternatives en fonction des capacités d'accueil de l'établissement.