Formulaire en vue d'une inscription

Nom

Prénom

Date de naissance Ex : 28-10-1967

Adresse

Code Postal

Ville

Pays

Téléphone domicile
Téléphone portable

E-mail

Est-ce votre premier séjour à la Clinique du Souffle ? oui non

Si non, combien de séjour avez vous déjà effectué ?

Sous quelle formule souhaitez vous vous inscrire ?

formule classique "Solane"

formule "Cig'Arrête"- aide au sevrage tabagique en dynamique de groupe.

formules "stages"- pour les demandes de second séjour uniquement

- dans quel groupe d'activité étiez vous lors de votre précédent séjour ?

Souhaitez vous :

une hospitalisation complète ?

une hospitalisation ambulatoire?
(prise en charge uniquement de 9h à 12h et de 14h à 18h.)

A quelle période souhaiteriez vous commencez votre séjour à la Clinique du Souffle ?

Date mois année

Souhaitez vous recevoir la fiche médicale à faire remplir par votre médecin ?
oui non

Voici les paramètres impératifs pour vous délivrer une date définitive d'entrée:

nous tiendrons compte de vos désidératas suivant nos disponibilités.
l'avis de nos médecins au vue de votre fiche médicale
l'obtention de la prise en charge de séjour délivrée par le médecin conseil de votre caisse primaire d'assurance maladie.
Si la date que vous avez choisi s'avèrait indisponible, nous vous proposerons des dates alternatives en fonction des capacités d'accueil de l'établissement.

Conformément à la loi Informatique et Liberté du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification et de suppression des données personnelles qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à Clinique du Souffle, 19 Rue des Casteillets, 66340 Osséja.